Höften på glid- vad gör vi nu?

Så- tillbaka med fokus på höftleden, tillbaka till förra veckans insikter om hur höftledens mående och funktion påverkas av bäckenet, ledpannans utformning, lårbenshalsens vinkel och utseende samt av det drag muskulaturen kring höftleden ger. Vi påminner oss även om att allt från bäckenets bredd till passform mellan ledpanna och lårbenshalsens ledhuvud samt muskulaturens samspel kring höftleden utvecklas genom rörelse och belastning och därför också påverkas av brist på det samma. Men varför är det så viktigt att förbättra förutsättningarna kring höftlederna? Vad är de vanligaste insatserna idag för att förebygga höftproblem? Och vad har man att välja på när höften redan är på glid? Det ska vi försöka reda ut i den 2a delen av vår inlägsserie med höften i fokus. Så ta ett djupt andetag, för idag rullar raderna på med matnyttig fakta!

Vad är grejen?

Den stora orsaken till att höften får så mycket uppmärksamhet är helt enkelt för att det ställer till så pass stora besvär om den luxerar (går ur led) och att risken för just det är relativt stor hos en person som inte regelbundet är uppe och går. Ofta kan en och samma person brottas med alla de riskökande faktorer vi nämnt; smalt bäcken, flack ledpanna, uppåtvinklad lårbenshals och muskulatur med mer påslag inåt och framåt än bakåt och utåt. Detta skapar en situation där ledhuvudet över tid rör sig utanför den övre kanten på ledpannan och slutligen hamnar utanför leden. Detta kan orsaka stor smärta hos personen och bidra till att rörelsemöjligheter begränsas än mer. Som vi nu vet är höftleden en del av bäckenet och med en höft ur led tiltas bäckenkanten på samma sida kraftigt uppåt. Det i sin tur påverkar förutsättningar för ryggraden och ökar risken för scolios (snedställning i ryggraden).


Om man är begränsad i förmåga till förflyttning är ett fungerande sittande av största vikt för att kunna vara delaktig i sin tillvaro. Med en höft ur led, stor bäckentilitning och scolios är det svårt att hitta lösningar för ett bra sittande, speciellt om personen dessutom påverkas av smärta.

Så alla dessa röntgenundersökningar och långdragna mätningar av rörelseomfång, alla dessa hjälpmedelsinställningar och pannor i veck- de finns till för just detta! Att försöka hålla den där lilla ledkulan inom ramen för ledpannan i en vilja att bevara delaktighet och begränsa smärta. Vi i Sverige är faktiskt världsledande på att förebygga höftluxation, men vad innebär det? Och hur går det till?


Vad brukar göras för att förebygga höftluxation?

De regelbundna uppföljningar som görs på höftlederna ska lägga grund för vilken förebyggande strategi som passar bäst i situationen. Inom svensk sjukvård är patientens självbestämmande stort och de föreslagna strategierna läggs fram som rekommendationer för dig som patient eller vårdnadshavare att ta ställning till. I grunden är detta ett beundransvärt förhållningssätt men det är inte ovanligt att känslan av press väller upp när beslutet om en föreslagna åtgärden hamnar i knät på dig som närstående. Vad är det egentligen jag tar ställning till? Nedan beskrivs de vanligaste förebyggande åtgärderna som erbjuds inom svensk sjukvård, vad de har för syfte och vad du kan förvänta dig. Förhoppningen är att det ska ge dig en tydligare bild av de val du kan komma att stå inför.

Icke invasiva strategier Att en strategi är icke invasiv betyder att den inte kräver ett medicinskt ingrepp eller operation. Detta är dagliga rutiner som familjer, barnomsorg och assistentgrupper stöttar personen i.


Postural Positionering: Att sträva mot “24h postural positionering” är ett vanligt begrepp när det kommer till att förebygga höftluxation. Med postural positionering menas helt enkelt att man styr upp positionen i bål, bäcken och höft för att kroppen inte ska hamna i de lägen som med tiden ger ökad risk för höftluxation. Idag bidrar många sitt- och stå/gåhjälpmedels utformning till att positionera användaren i ett neutralt läge- alltså ett läge där bålen är upprätt, bäckenet guidas in i en jämn nivå och sits/benstöd motverkar att benen drar inåt och hamnar i kors. Dessutom finns specialutformade kuddar som kan hjälpa till att guida in kroppen i en symmetrisk position även i liggande. Tillsammans utgör sitthjälpmedel, gå/ståhjälpmedel och positioneringskuddar en möjlighet att guida in kroppen bra läge för lederna en stor del av dygnet. Postural positionering kan påverka muskulaturen kring höften och framförallt minska draget framåt och inåt hos en person med spasticitet eller utebliven gångdebut och bromsa att dessa muskler med tiden blir korta eller "strama" som det ofta kallas. Det minskar helt enkelt den tid höftleden ligger nära sitt ytterläge och hindrar att den anpassar sig efter det. Alla barn med sparsamt rörelsemönster och kraftigt försenad gångdebut erbjuds stöttning med hjälpmedel för postural positionering genom habiliteringen.

Påverkan: Bromsa muskulär förkortning och undvika ytterläge


Axial kompression: Axial kompression innebär att trycket kommer rakt uppifrån på höftleden så som sker när vi står upp. I upprätt stående pressas ledhuvud och ledpanna samman, något som bidrar till att ledpannan får sin gropliknande form. Vanliga hjälpmedel med syfte att öka belastning under axial kompression är ståskal, tippbrädor och i viss utsträckning gåstolar. För just höfternas skull är det främst fördjupningen av formen på ledpannan man vill påverka och till viss del även lårbenshalsens vinkel in mot ledpannan. Alla barn med sparsamt rörelsemönster och kraftigt försenad gångdebut erbjuds stöttning med hjälpmedel för stående och gång genom habiliteringen.


Påverkan: Ledpannan och till viss del lårbenshalsens vinkel




Invasiva strategier

En invasiv strategi innebär alltså ett ingrepp eller operation som utförs inom vårdens ramar. Just nu händer mycket nytt inom forskningen kring höftledskirrurgi, men här listas de vanligaste ställningstagandena du som anhörig kan stå inför.


Botox och Baklofen: Botox eller Botulinumtoxin är ett nervgift som blockerar nervimpulserna till den muskel det injecerats i. Det är samma sak som paranta damer använder för att få slätare panna, men för en person som lever med spasticitet är tanken istället att koppla ifrån spänningen i de muskler som har för högt påslag i förhållande till musklerna på motsatt sida. När vi pratar höftled ges botox i de muskler som drar benet framåt och inåt för att minska det drag som gör att höftkulan hamnar i ytterläge. Botox övervägs för personer med spasticitet när det ökade muskelpåslagets bedöms hindra en funktion, användandet av hjälpmedel eller orsakar smärta. Behandlingen utförs av läkare och man strävar efter minsta möjliga effektfulla dos under intervall, ofta under 4-6 månader som kur, detta för att botox, som alla läkemedel medför vissa biverkningar och att vi saknar forskning som beskriver hur långvarigt botoxanvändande påverkar muskeln på sikt.

Ett annat muskelavslappnande läkemedel är Baklofen, något som kan ges i tablettform men ibland ges via en pump som opereras in under huden och successivt doserar baklofen in i ryggmärgskanalen för att kunna komma upp i högre doser. Syftet är det samma som med botox- att släppa spänningar i de muskler som drar ledhuvudet mot ett ytterläge- även om baklofen ofta tas till när stor del av kroppens muskler har så pass hög spänning att de ställer till besvär. Beslut om botox eller baklofen tas ihop med läkare- i regel barnets neurolog.


Påverkan: Bromsa muskulär förkortning och undvika ytterläge.


Adduktor- och psoastenotomi: Adduktorer är de muskler som står för jobbet att dra benen i kors och Psoas är en muskel som drar benet framåt från höften. En tenotomi är att via ett kirurgiskt ingrepp förlänga en muskelsena. Så vid en adduktor- och psoastenotomi genomgår man en operation där man kapar och förlänger de muskelsenor som drar höftkulan närmare ytterläge. Ett ingrepp är alltid ett ingrepp och även om återhämtningen av muskulatur och senor går förhållandevis snabbt så bör man räkna med några veckors smärtpåverkan och begränsad rörlighet och åtminstone ett par dagar på sjukhus. En adduktortenotomi brukar komma på tal när en röntgenbild visar att närmare 50% av ledhuvudet har kommit utanför kanten på ledpannan. Ett beslut om en tenotomi tas tillsammans med ortopeden.


Påverkan: Motverka muskulär förkortning och undvika ytterläge.


Osteotomi: En osteotomi är ett kirurgiskt ingrepp där man förändrar förutsättningarna kring höftleden genom att vinkla om själva skelettet. Genom att kapa lårbenet, såga loss en kilformad bit av det, rätta till vinkeln mellan ledhuvud och ledpanna, vrida fram knät i rätt vinkel, kapa bäckenet ovan ledpannan, föra in kilen från lårbenet och fästa allt med skruv och platta skapas nya förutsättningar där risken för höftluxation minskar. Du läser rätt. Även om vi stannar vi “kapa lårbenet” så förstår vi att detta är ett stort ingrepp med smärta, rörelsebegränsning och nedsatt allmäntillstånd under återhämtningen och de första veckorna efter operation spenderas ofta på sjuk. En osteotomi föreslås när kring 50% av ledhuvudet ligger utanför leden eller man bedömer att risken är stor för att höften ska luxera. Värt att notera är att även en osteotomi ses som en förebyggande strategi för att undvika höftluxation, trots att det är ett ingrepp med stor påverkan på individen som genomgår ingreppet. När vi pratar om att Sverige är världsledande i att förebygga höfter ur led bör vi tänka in att vi har ett väl fungerande system för att följa upp höftleder och går in tidigare med osteotomi än många andra länder.


Påverkan: Vinkel mellan ledpanna och ledhuvud



Guided Growth: En nykomling bland strategierna för att förebygga höfluxation är Guided Growth- tekniken där man drar en spik tvärs genom tillväxtzonen nedanför lårbenshalsen. Syftet med det är att via spiken guida om riktningen lårbenshalsen växer i och genom barnets egen tillväxt förbättra förutsättningarna för höftleden. Tekniken har använts under ett 50-tal år för att påverka knän som växer i ko- eller hjulbenthet men har de senaste åren även visat sig ha effekt vid felställningar i höftleden. De kommande årens forskning kommer att ge många viktiga svar, men hittills verkar metoden ha en tydligt förebyggande effekt mot höftluxation när ledhuvudet börjar närma sig de 50%en utanför ledpannan, detta förutsatt att barnet fortsatt växer och inte har ett konstant väldigt högt påslag i de muskler som drar framåt, inåt kring höftleden. Positivt med Guided Growth-tekniken är att den ger relativt lätt återhämtning för en med tiden stor effekt på vinkeln mellan lårbenshals och ledpanna. Man kan räkna med något dygn på sjukhus och 1-2 veckor med smärtpåverkan och rörelsebegränsning.


Påverkan: Vinkel mellan ledpanna och ledhuvud

Sammanfattningsvis har vi alltså ett bra system i Sverige där vi noga följer personer med risk för höftluxation. Vi får guidning och hjälpmedel för att kunna påverka höftlederna på hemmaplan och får tidigt möjlighet till både medicinering och kirurgi för att mota Olle i grind när höften är på glid, även om viss kirurgi kan vara en tuff upplevelse i sig. Tittar vi på vad de vanligast föreslagna strategierna vill påverka så täcker de in uppbromsad förkortning av muskulatur med hög spänning, undvikande av ytterläge, ledpannans utformning och vinkel mellan lårbenshals och ledpanna. Men hur kommer vi åt det muskelarbete som bidrar till bäckenets utveckling? Hur kommer vi åt musklerna som jobbar med att sträcka i- och vrida ut höften; det muskelarbete som behövs för att reglera musklerna som drar framåt-inåt? Strategierna för detta är inte lika tydligt definierade inom vården och gör att stöd kring aktivering av muskulatur och rörelse ser väldigt olika ut beroende på vem du får råd av. DET djupdyker vi i under det 3e och sista steget i vår inläggsserie med höften som tema! Då delar vi med oss av hur vi jobbar för ökad höfthälsa genom Funktionell Motorik med rörelsekontroll och muskelaktivering som fokus. MISSA INTE! (Det råkar nämligen vara just det vi brinner för allra mest...)